Ангина

Ангіна

Гостре запалення глотки та мигдаликів

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Запалення слизової оболонки глотки, часто у поєднаннi з запаленням піднебінних мигдаликів (ангіна), спричинене інфікуванням або подразненням.

1. Етіологічний фактор: залежить від віку - у дорослих найчастіше віруси (90-95 %; застуда , рідше - бактерії (5-10 %). У більшості випадків бактеріальне запалення у дітей зумовлене Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А - БГСА), у дорослих також часто Fusobacterium necrophorum; рідше - стрептококи груп С i G.

2. Резервуар і шляхи передачі інфекції: резервуаром та джерелом інфікування БГСА (та більшості інших етіологічних чинників) є хвора людина (рідко - безсимптомний носій), інфікування повітряно крапельним шляхом, або при безпосередньому контакті (у т. ч. з виділеннями з верхніх дихальних шляхів). Часто зустрічається безсимптомне носійство БГСА.

3. Епідеміологія: найбільша захворюваність спостерігається пізньою осінню, взимку і ранньою весною. Фактори ризику (в залежності від етіології):

1) контакт з хворим на інфекційне запалення горла або з безсимптомним носієм (включно з батьками дітей шкільного віку або особами, які контактують з такими дітьми) - БГСА;

2) вік: 5-15 років - БГСА, діти та молодь - інфекційний мононуклеоз (EBV); дорослі - F. necrophorum;

3) оральний секс - N. gonorrhoeae;

4) імунодефіцит.

4. Інкубаційний період та період заразливості

1) вірусне запалення - інкубаційний період 1-6 днів; контагіозний період (період заразливості): 1-2 дні перед появою симптоматики і до 3 тиж. після (в залежності від етіології). Інфікування відбувається у ≈2/3 осіб, які контактують з хворим у домашніх умовах.

2) стрептококове запалення (БГСА) - інкубаційний період від 12 год до 4 днів; заразливості період - 24 год від початку ефективної антибіотикотерапії або ≈7 днів після зникнення симптомів, якщо антибіотики не використовувались. Ймовірність зараження домочадців ≈25 %.

3) запалення, зумовлене F. necrophorum - інкубаційний період не відомий.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

В залежності від етіологічного чиннику.

1. Стрептококове запалення (БГСА): раптовий початок, сильний біль у горлі при ковтанні, біль голови, інколи біль у животі, нудота і блювання (частіше у дітей); гарячка (>38 °С), запалення горла та піднебінних мигдаликів (яскраво-червона або криваво-червона слизова оболонка, набряк), чітко обмежені скупчення нальотів на мигдаликах (рис. 3.3-1); криваво-червоний та набряклий язичок піднебіння; язик спочатку обкладений, потім «малиновий»; петехії на слизовій оболонці піднебіння; пальпаторно чутливі та збільшені передні шийні лімфатичні вузли (збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів швидше вказує на вірусну етіологію); кашель та риніт відсутні; епідеміологічні умови, що збільшують ймовірність стрептококового запалення - вік 5-15 років; захворювання в зимовий період або ранньою весною; анамнез, що вказує на контакт із хворим на стрептококову ангіну або носієм БГСА.

2. Запалення, спричинене іншими бактеріями

1) Arcanobacterium haemolyticum - взяти до уваги при неефективності β-лактамних антибіотиків у підлітковому та юнацькому віці; симптоми подібні до інфікування БГСА. Часто скарлатиноподібний висип, після якого не спостерігається злущення епідермісу.

2) F. necrophorum - найчастіше гострий фарингіт, часто затяжний і рецидивуючий; симптоми подібні як при інфікуванні БГСА. Особливою формою є т. зв. ангіна Симановського-Плаута-Венсана (ко-інфекція спірохетами) - зазвичай однобічний наліт на верхньому полюсі мигдалика, під нальотом утворюється виразка; гострий однобічний біль у горлі.

3. Вірусне запалення: біль у горлі (зазвичай менш інтенсивний), біль голови, міалгія, артралгія; незначна гарячка або нормальна температура тіла, фарингіт, кон'юнктивіт (аденовіруси), риніт, кашель, захриплість; інколи чітко обмежені виразки слизової оболонки ротової порожнини (ентеровіруси, HSV-1) або діарея; генералізована лімфоаденопатія та спленомегалія вказують на інфекційний мононуклеоз.

При запаленні, спричиненому HSV-1 - болючі збільшені лімфатичні вузли переднього трикутника шиї.

4. Типовий перебіг: більшість запалень горла (в т. ч. бактеріальних) минають самостійно: вірусні інфекції - впродовж 3-7 днів, запалення, етілогічно спричинені БГСА - протягом 3-4 днів (навіть без антибіотикотерапії). Нелікована інфекція БГСА пов'язана з дещо вищим ризиком гнійних ускладнень та (дуже рідко у дорослих) ревматичної гарячки.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. «Експрес»-тести для виявлення антигену БГСА: матеріал - мазок з горла (→нижче); помірна чутливість, висока специфічність; позитивний результат підтверджує інфікування, негативний - виключає інфікування у дорослого пацієнта (у дітей результат потрібно підтвердити посівом мазка з горла). З огляду часту ймовірність носійства не проводять тест у пацієнтів з очевидними симптомами вірусної респіраторної інфекції (кашель, риніт, кон'юнктивіт).

2. Посів мазка з горла та мигдаликів: при підозрі на інфікування БГСА (коли неможливо застосувати «експрес-метод») або іншими бактеріями (N. gonorrhoeae, С. diphtheriae). Стандартний мазок не виявить F. necrophorum i A. haemolyticum. Необхідно взяти мазки з обох мигдаликів і задньої стінки глотки (не торкаючись язика і щік - слина містить речовини, що гальмують ріст БГСА) спеціальним тампоном з готового набору із поживним середовищем для транспортування (агаровий гель) або звичайним тампоном, зволоженим 0,9 % NaCl; після забору матеріал потрібно помістити у стерильну пробірку з корком. Матеріал потрібно зберігати при кімнатній температурі та якнайшвидше доставити до мікробіологічної лабораторії (без поживного середовища для транспортування - впродовж 4 год).

Діагностичні критерії

Точне підтвердження або виключення інфікування БГСА лише на основі клінічних проявів є неможливим. Для ідентифікації пацієнтів, у яких ймовірність інфекції БГСА є високою (покази для посіву мазка з горла або експрес тесту для виявлення антигену БГСА) або низькою (проведення бактеріологічних досліджень не потрібне), використовуються клінічні та епідеміологічні критерії.

Принципове значення має прийняття рішення про доцільність призначення антибіотика (інфікування БГСА):

1) на основі клінічних та епідеміологічних даних (шкала Сентора) необхідно оцінити ймовірність інфікування БГСА та провести відповідні дії →табл. 3.3-1.

Якщо бактеріологічні дослідження недоступні, а симптоми виражені → призначайте антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА. Ангіна при скарлатині в 100 % спричинена БГСА;

2) результат «експрес»-антигенного тесту:

а) негативний → потрібно призначити симптоматичне лікування;

б) позитивний → призначайте антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА (за винятком пацієнтів з очевидними симптомами вірусної інфекції, які можуть бути носіями БГСА);

3) якщо ви вже призначили зробити посів з горла, а симптоми ангіни значні → продумайте призначення антибіотику ще до отримання результатів. Припиніть антибіотикотерапію, якщо результат посіву негативний. Не потрібно визначати чутливість БГСА до антибіотиків (вони чутливі до пеніциліну), хіба що необхідно призначити макроліди (до яких часто буває резистентність).

Диференційна діагностика

При стрептококовому запаленні (БГСА):

1) вірусне запалення верхніх дихальних шляхів застуда; можливе накладання вірусної інфекції на носійство БГСА (важко відрізнити від стрептококової ангіни, часто є причиною хибного діагностування «рецидивів» стрептококової ангіни кілька разів на рік); антибіотикотерапія не потрібна. Нальоти на мигдаликах з'являються при інфікуванні БГСА, вірусом Епштейн-Барр, аденовірусами і A. haemolyticum, а також при ангіні Симановського-Плаута-Венсана. Переважання змін на піднебінних дужках та язичку свідчать про герпангіну (ентеровіруси), при інфікуванні HSV-1 везикули, ерозії та виразки спостерігаються також у передньому відділі ротової порожнини;

2) мононуклеоз - найчастіше інфекційний дуже нагадує стрептококову ангіну, рідко - при інфікуванні цитомегаловірусом та токсоплазмою;

3) риніт із стіканням виділень по задній стінці горла;

4) епіглотит, заглотковий абсцес;

5) ангіна іншої бактеріальної або грибкової (дуже рідко) етіології - вирішальним є результат посіву (висіяний з посівів горла S. aureus не є причиною запалення мигдаликів);

6) гастроезофагеальний рефлюкс, тиреоїдит, пухлина горла - домінує тривалий біль у горлі (інколи супроводжується запаленням).

ЛІКУВАННЯ

Антибіотикотерапія

Не призначайте при вірусних інфекціях.

Схеми лікування при стрептококовій ангіні (ефективні також при інфікуванні F. necrophorum, за винятком макролідів):

1) феноксиметилпеніцилін (п/о) 1 млн МО (500 мг) кожні 12 год впродовж 10 днів (резистентних до пеніциліну штамів БГСА досі не виявлено);

2) цефалоспорини І покоління, напр. цефадроксил 1 г кожні 24 год, цефалексин 750 мг кожні 12 год протягом 7-10 днів (можна застосовувати у хворих з іншою, ніж І тип, гіперчутливістю до похідних пеніциліну);

3) при сумнівах відносно того, чи хворий прийматиме антибіотик п/о впродовж 10 днів → бензилпеніцилін 1,2 млн. ОД в/м одноразово;

4) у пацієнтів з гіперчутливістю I типу на пеніциліни → макролід (еритроміцин [циклічний карбонат] 500 мг кожні 12 год впродовж 10 днів; кларитроміцин 250 мг - кожні 12 год впродовж 10 днів або 500 мг у вигляді таблетки з модифікованим вивільненням - кожні 24 год впродовж 5 днів; азитроміцин 500 мг у перший день, в подальшому 250 мг - кожні 24 год впродовж 4 днів) - не призначайте як антибіотик першого вибору (резистентність БГСА швидко зростає);

При інфікуванні резистентним штамом або при клінічній неефективності (може вказувати на іншу етіологію, напр., A. haemolyticum) → кліндаміцин 150 мг кожні 6 год, або 300 мг кожні 12 год впродовж 10 днів.

Не призначайте котримоксазол, тетрациклін чи аміноглікозиди (високий відсоток резистентних штамів БГСА)!

У разі підозри на інфікування HSV-1 → ацикловір 200 мг 5 × на день.

Симптоматичне лікування

1. Спокій, велика кількість рідини (особливо при гарячці).

2. Анальгетик і антипіретик - парацетамол або НПЗП (напр., ібупрофен). Одноразовий пероральний прийом дексаметазону (0,6 мг/кг, макс. 10 мг) значно прискорює регресію болю в горлі.

3. Таблетки для смоктання з місцевою антисептичною та аналгетичною дією (напр. із бензідаміном, лідокаїном, саліцилатом холіну).

МОНІТОРИНГ

Можливі рецидиви БГСА-інфекції, проте відсутні показання до рутинного виконання контрольного посіву з глотки (за винятком осіб, які перенесли ревматичну гарячку). При неефективності лікування БГСА або рецидиві інфекції перевірте рекомендоване дозування антибіотику, а також з'ясуйте, чи пацієнт його сумлінно приймав.

УСКЛАДНЕННЯ

При стрептококовому запаленні:

1) гнійні ускладнення (ранні) - парафарингеальний абсцес, гнійний лімфаденіт шийних лімфовузлів, гнійний середній отит і/або мастоїдит, гнійний синусит;

2) пізні імунологічні ускладнення (дуже рідко у дорослих) - ревматична гарячка, гострий гломерулонефрит;

3) інші (дуже рідко) - бактеріємія, пневмонія, менінгіт;

4) при інфікуванні F. necrophorum - синдром Лем'єра (паратонзилярний абсцес з тромбофлебітом внутрішньої яремної вени), сепсис з абсцедуванням різних органів.

ПРОГНОЗ

Сприятливий - навіть без лікування стрептококова ангіна минає самостійно. У дорослих ускладнення розвиваються рідко.